Le chiffre est tombé mercredi 7 octobre. Selon la Drees, la direction des statistiques des ministères sociaux, l’Assurance maladie a déboursé près de 20 milliards d’euros en 2025 pour financer la prise en charge à 100 % des 15 millions de personnes en affection longue durée (ALD). Le remboursement ALD à 100 % ne concerne que 22 % des assurés, mais leurs soins concentrent 67 % des dépenses de santé remboursables. Reste la vraie question : ce « 100 % », que couvre-t-il exactement, et que reste-t-il sur votre facture ?
15 millions d’assurés, une facture qui a bondi de 72 %
Le dispositif coûte 19,7 milliards d’euros pour 2025, soit environ 1 300 euros par assuré en ALD et par an. Et il grimpe vite : +8,2 milliards en dix ans, soit +72 % en euros courants. Trois moteurs, d’après les statisticiens : le vieillissement de la population, la hausse des maladies chroniques et le coût des traitements. La liste des pathologies, elle, est restée stable : 30 affections.
« La dépense est sept fois plus élevée pour eux que pour les autres assurés. » — la Drees, dans son étude publiée le 7 octobre
Où va cet argent ? Les affections les plus fréquentes : le diabète (4 millions de malades), le cancer (2,8 millions), les affections psychiatriques de longue durée (1,8 million) et trois maladies cardiovasculaires (4,2 millions au total). La tranche d’âge majoritaire : les 70-79 ans.
Remboursement ALD 100 % : ce qui est pris en charge, et ce qui ne l’est pas
Créé en 1945, le dispositif exonère le malade du « ticket modérateur », la part normalement remboursée par la complémentaire santé. Pour tous les soins liés à la pathologie, l’Assurance maladie rembourse à 100 %, dans la limite du plafond de la Sécu : consultations, examens, soins, médicaments, hospitalisation et transports, sous conditions. Le tiers payant s’applique : vous n’avancez pas les frais.
Mais 100 % du tarif de la Sécu n’équivaut pas à zéro euro pour vous. Sur ameli.fr, l’Assurance maladie liste ce qui reste à votre charge :
- la participation forfaitaire de 2 euros par consultation, plafonnée à 70 euros par an ;
- les franchises : 1 euro par boîte de médicaments, 4 euros par transport médicalisé, plafonnées à 70 euros par an ;
- le forfait hospitalier, 23 euros par jour, que la mutuelle peut prendre en charge ;
- les dépassements d’honoraires, pour lesquels la complémentaire santé compte aussi ;
- la chambre particulière et les demandes particulières.
Une consultation chez le médecin : les soins liés à l’ALD sont remboursés à 100 % du tarif de la Sécu, le ticket modérateur est exonéré.
Deux nuances à connaître. D’abord, le 100 % ne couvre que les soins en rapport avec l’ALD : pour un autre problème de santé, on repasse aux taux habituels. C’est le protocole de soins, établi par le médecin traitant et validé par la CPAM, qui tranche. Ensuite, le médecin utilise une ordonnance « bizone » : une partie pour l’ALD, l’autre pour le reste.
Arrêts maladie : la règle qui change le 15 octobre
Le 15 octobre s’accompagne aussi d’un changement de taille : deux décrets de septembre au Journal officiel réduisent la durée maximale d’indemnisation des arrêts en ALD « non exonérante » de trois ans à un an. La mesure s’applique aux nouveaux arrêts et aux arrêts en cours qui atteindront six mois après cette date. Ce régime, rappelons-le, n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur.
Les 70-79 ans forment la tranche d’âge majoritaire des 15 millions d’assurés en ALD.
Reste la question que pose en creux cette étude : comment un dispositif créé en 1945 tient-il face à une facture qui progresse de 72 % en dix ans ? La Drees mesure, elle ne propose pas de réponse. Mais pour les 15 millions de concernés comme pour ceux qui cotisent, les prochains débats budgétaires parleront forcément de ces 20 milliards. En attendant, une démarche utile : vérifier avec son médecin ce que le protocole de soins couvre vraiment, et ce que la mutuelle prend derrière.